Allzu oft machen Ärzte unnötige Behandlungen. Das alarmiert die Kenner des Systems – nicht nur wegen der stark steigenden Krankenkassenprämien.
Dass Ärzte und Spitäler in erster Linie das Wohl ihrer Kundinnen und Kunden im Auge haben: Es müsste eigentlich eine Selbstverständlichkeit sein. Ist es aber offenbar nicht. Denn eine Gruppe von Schwergewichten aus der Gesundheitsbranche sieht sich gezwungen, eine Deklaration zu veröffentlichen. Darin geloben sie, die Patienten künftig ins Zentrum der medizinischen Entscheidungsfindung zu stellen.
Das Schweizer Gesundheitswesen sei zwar in verschiedener Hinsicht Weltklasse, etwa bei der Lebenserwartung, der einfachen Zugänglichkeit oder der Zufriedenheit der Patienten, steht in dem Text. Aber es brauche auch dringend Massnahmen, um die Schattenseiten des Systems zu beseitigen: die stark steigenden Kosten und der drohende Fachkräftemangel.
Hinter der Deklaration stehen zwei Organisationen: die Schweizer Gesellschaft für Value-Based Healthcare – also für eine Medizin, die den Nutzen einer Behandlung für die Patienten zu optimieren versucht. Und ein neuer Think-Tank namens Swiss Patient Compass, der ähnliche Ziele verfolgt. Eine Schlüsselrolle in beiden Organisationen spielt Christoph A. Meier, ehemaliger ärztlicher Direktor am Universitätsspital Basel und jetzt Direktor der Klinik für Innere Medizin am Universitätsspital Zürich.
Riskante Eingriffe
Das grösste Problem sieht Meier im Umstand, dass das heutige System jene Mediziner belohnt, die besonders viele Behandlungen machen – und nicht zwingend jene, die ihre Patienten optimal versorgen. Das würde insbesondere bedeuten, keine Untersuchungen oder Eingriffe zu machen, die nur sehr wenig Nutzen bringen. Diese sind nicht nur teuer, sondern unter Umständen auch schmerzhaft und riskant für die Betroffenen.
Meier verweist auf Untersuchungen aus den USA, laut denen 20 bis 30 Prozent der Behandlungen wenig Nutzen bringen oder ganz überflüssig sind. Und er sagt: «Ich habe wenig Grund, zu glauben, dass es bei uns völlig anders aussieht.» Für einen Patienten mit Rückenschmerzen möge es erfreulich sein, wenn er nach zwei Tagen bereits einen Termin für ein MRI bekomme. «Aber häufig ist es sinnvoll, Physiotherapie zu machen und Schmerzmittel zu nehmen – und nach einem Monat sind die Beschwerden dann allermeist weg.»
Böse Absichten oder reine Profitgier will Meier seinen Kollegen nicht unterstellen. «Ich habe in meiner Karriere noch keinen Arzt getroffen, der einfach möglichst viel verdienen will, indem er Unnötiges tut», sagt er. Das Ganze sei viel subtiler. In der Medizin gebe es selten eine absolute Sicherheit. Und mit dieser Grauzone könne man beliebig spielen: «Wenn die Anreize so sind, wie sie sind, macht man zum Beispiel eine Operation lieber früher als später.» Gerade bei den Spitälern, von denen viele in einer misslichen wirtschaftlichen Situation stecken, könne eine «Erlösoptimierung» Entscheide beeinflussen.
Der Einfluss von TV-Sendungen
In unserem System mit teilweiser Überversorgung kann laut Meier auch von den Patienten Druck kommen, damit sie eine Behandlung erhalten. Schliesslich bezahlen sie hohe Prämien – und hat nicht auch der Nachbar gerade eine neue Hüfte bekommen? Einen Vorwurf will Meier den Patienten aber nicht machen: Es sei die Gesundheitsbranche, die in TV-Sendungen oder mit Werbung Begehrlichkeiten wecke und so versuche, den Umsatz zu steigern.
Der finanzielle Aspekt des Appells ist für Meier wichtig: Es liessen sich Milliarden einsparen, ohne medizinische Qualität einzubüssen. Doch er glaubt, dass das Personalargument für die breite Bevölkerung noch überzeugender ist. «Uns werden in naher Zukunft zahlreiche Ärzte und Pflegende fehlen – und für jede unnötige Behandlung, die sie nicht mehr machen, können sie sich um einen Patienten kümmern, der sie wirklich braucht.»
Dass sich die bestehenden Fehlanreize nicht mit einer Selbstverpflichtung eliminieren lassen, weiss Meier. «Ich bin ja nicht naiv.» Aber es gehe darum, ein neues Bewusstsein zu schaffen und Qualität vor Quantität zu setzen – und dies auch ökonomisch nachhaltig in unserem Gesundheitssystem zu verankern.
Pionierprojekte im Jura und im Tessin
Erste Ansätze für einen solchen Wandel in der Schweiz erkennt Meier bereits. Im Berner Jura und seit kurzem auch im Tessin bieten die Spitalgruppe Swiss Medical Network und die Krankenkasse Visana ein Versorgungsmodell an, das auf dem sogenannten Capitation-Modell beruht: Die Spitäler und die Ärzte bekommen einen jährlichen Fixbetrag für die Behandlung der Versicherten.
So fällt der Anreiz, möglichst viel zu machen, weg – und es lohnt sich auch, in die Prävention zu investieren, damit die Leute gar nicht erst krank werden. Es ist ein integriertes System, in dem im Idealfall alle medizinischen Fachpersonen eng zusammenarbeiten und versuchen, Doppelspurigkeiten zu vermeiden.
Das Modell ist aus Sicht von Meier nicht nur günstiger, sondern auch besser – sofern es nicht zu einer medizinischen Unterversorgung führt. «Das kann sich aber niemand leisten, weil den Schweizern der gute Zugang zu medizinischen Leistungen ein grosses Anliegen ist.»
Die neue Deklaration setzt nicht nur auf Capitation-Modelle, sondern auch auf Transparenz beim Erfolg der erbrachten Leistungen: Die Patientinnen und Patienten sollen genau wissen, welche Spitäler oder Ärzte eine bestimmte Operation gut machen – und welche nicht. Bis anhin müssen die medizinischen Dienstleister solche Outcome-Daten nicht systematisch offenlegen. Für die Patienten ist es somit schwierig, Unterschiede in der Qualität und allfällige Risiken abzuschätzen.
Angst vor Konkurrenzvergleich
«Im Vergleich mit den USA, Schweden oder den Niederlanden sind wir da noch nirgends», kritisiert Meier. Viele Spitäler und Ärzte hätten Angst, bei Vergleichen schlechter abzuschneiden als die Konkurrenz. «Es fehlt bei uns der Sportsgeist und der Wille, sich zu messen und zu verbessern.» Aus Meiers Sicht wäre es auch wünschbar, dass es abgestufte Vergütungen gibt – je nach Qualität einer Behandlung. Dafür fehlten derzeit aber viele Voraussetzungen.
Die Deklaration unterschrieben haben neben verschiedenen Topmedizinern auch Thomas Boyer, der CEO der Groupe Mutuel, Annemarie Fridrich von der Stiftung Patientensicherheit und Vertreter von Roche und dem liberalen Think-Tank Avenir Suisse.
Die Gesundheitsbranche steht unter Druck vonseiten der Politik: In der kommenden Frühlingssession berät das Parlament bereits ein zweites Kostendämpfungspaket. Der Verdacht liegt deshalb nah, dass die Deklaration auch dem Ziel dient, noch weitergehende staatliche Eingriffe abzuwehren. Nach dem Motto: Wir tun ja schon etwas.
Die Macht der Ärzteschaft
Christoph Meier bestreitet nicht, dass es solche Überlegungen gibt. Aber er selbst hält es für unwahrscheinlich, dass Bund und Kantone harte Massnahmen zur Reduktion überflüssiger Behandlungen umsetzen könnten. «Wenn die Ärztevereinigung FMH oder der Spitalverband H+ sagen, damit drohe eine Rationierung im Gesundheitswesen wie in Grossbritannien, ist das Thema schnell wieder vom Tisch.»
Schliesslich sei das Vertrauen der Bevölkerung in die Medizin gross. Doch dieses politische Kapital sei auch mit einer grossen Verantwortung verbunden, findet Meier.
