Die Vergütungen für ambulante Gesundheitsleistungen sollen ab 2026 näher an die effektiven Kosten rücken. Ärztevertreter illustrieren mit Beispielen, was das konkret heisst – und was aus ihrer Sicht schiefgelaufen ist.
Ab Anfang 2026 werden im Schweizer Gesundheitswesen rund 13 Milliarden Franken pro Jahr neu verteilt. Das hat der Bundesrat Anfang Mai mit seiner Genehmigung der neuen Struktur der ambulanten Arzttarife besiegelt. Der bisherige Arzttarif Tarmed wird ersetzt durch den neuen Tarif Tardoc und durch gut 300 Fallpauschalen.
Die Reform soll laut Bundesrat per saldo kostenneutral sein. Das heisst im Prinzip: Jeder Zusatzfranken für eine bestimmte Behandlung ist durch Reduktion bei einer anderen Behandlung zu kompensieren. Das macht die Sache politisch schwierig.
Aufwertung des Sprechens
Die Kernidee der Reform: Die Tarife sollen näher bei den effektiven Kosten liegen, als dies derzeit der Fall ist. Der Tarmed ist seit 2004 in Kraft und gilt schon seit langem als veraltet; die medizinische und technische Entwicklung ist mangels regelmässiger Aufdatierung in den derzeitigen Tarifen oft nicht abgebildet. Bei den Tarifen für einzelne Leistungen ist in der Tendenz eine Aufwertung der «sprechenden Medizin» vorgesehen – namentlich für Beratung und therapeutische Gespräche. Davon profitieren oft Hausärzte, Psychiater und Kinderärzte. Im Gegenzug gibt es bei «technologieintensiven» Behandlungen eher Rückstufungen.
Die Reform betrifft die Tarifstruktur – die relative Bewertung der einzelnen Leistungen in Form von Taxpunkten. Die Umrechnung auf Franken und Rappen geschieht auf Basis von kantonal oder regional beschlossenen Taxpunktwerten. Der Bundesrat hat den Kantonen nahegelegt, die Vorgabe der Kostenneutralität nicht durch Erhöhung der Taxpunktwerte zu unterlaufen.
Der Verband der Schweizer Ärzte (FMH) hat auf Anfrage konkrete Illustrationen für die genannten Ziele und Tendenzen geliefert. Wo Frankenbeträge genannt sind, beruhen die Beträge auf einer Umrechnung der FMH mit dem derzeitigen Schweizer Durchschnitt des «Wechselkurses» (Taxpunktwerts) von 88 Rappen pro Taxpunkt. Hier einige Beispiele:
- Konsultationen. Neu werden die letzten fünf Minuten einer ärztlichen Beratung voll statt nur zur Hälfte vergütet. Damit wird zum Beispiel eine zehnminütige Konsultation am Telefon neu 34 Franken statt 25 Franken kosten (jeweils auf ganze Frankenbeträge gerundet). Eine 20-minütige Konsultation im Sprechzimmer kostet neu 68 Franken statt 58 Franken. Diese Vergütungen haben nebst dem Arztlohn auch die gesamten übrigen Kosten der medizinischen Anbieter zu decken.
- Kinder. Der Kinderzuschlag im Arzttarif wird ausgedehnt. Bis jetzt gilt er bei Patienten bis 6 Jahre, neu bis 12 Jahre. Zusammen mit der Neuregelung der Minuten fliessen zum Beispiel für eine 15-minütige Konsultation mit einer 10-jährigen Patientin 63 Franken statt 51 Franken.
- Umfeldarbeit. Die Ärzte können künftig mehr «Leistungen in Abwesenheit des Patienten» anrechnen. Neu können Ärzte solche Leistungen pro Patient für bis zu 105 Minuten innert dreier Monate statt für höchstens 60 Minuten anrechnen. Vom neuen Maximum sind maximal 30 Minuten für Büroarbeiten und höchstens 75 Minuten für Umfeldarbeit anrechenbar. Umfeldarbeit heisst zum Beispiel Gespräche mit Angehörigen, dem Arbeitgeber oder der Schule des Patienten. Haus- und Kinderärzte (bei denen die Umfeldarbeit oft besonders stark ins Gewicht fällt) können zusätzlich pro Patient und Jahr bis zu 210 Minuten Umfeldarbeit anrechnen.
- Sterbemedizin. Für Grundversorger gibt es in der Palliativversorgung künftig gar keine zeitliche Grenze mehr für die Leistungsanrechnung – weder bei Konsultationen noch bei der Arbeit in Abwesenheit der Patienten.
- MRI. Als Illustration für Abwertungen gewisser technologieintensiver Behandlungen nennt der Ärzteverband eine MRI-Untersuchung für «Gesichtsschädel/Nasennebenhöhlen». Diese wird neu mit rund 493 Franken statt mit 741 Franken abgegolten. Im bisherigen Tarif war auch noch eine Abgeltung für ärztliche Leistungen enthalten.
«Pauschalen sind nötig»
Für die grösste Kritik sorgte der Drang des Bundesrats, gleichzeitig mit dem neuen Tarif für Einzelleistungen auch 315 Fallpauschalen im ambulanten Bereich auf Anfang 2026 einzuführen – nach dem Muster der etablierten Fallpauschalen im stationären Bereich. Der Ersatz gewisser Einzelleistungstarife durch Fallpauschalen soll die Anreize der Dienstleister zur Maximierung der Leistungsmenge dämpfen. «Pauschalen sind nötig, damit die Ärzte ein gewisses Kostenrisiko tragen», sagt der Basler Gesundheitsökonom und Professor Stefan Felder: «Die Einzelleistungstarife sind dagegen ein Paradies für Ärzte. Sie geben zu grosse Anreize zur Ausweitung der Mengen.»
Der Ärzteverband stellt sich nicht grundsätzlich gegen Pauschalen – ganz im Gegenteil. «Wir sind klar für Pauschalen», betont die FMH-Präsidentin Yvonne Gilli: «Aber die Einführung auf 2026 war zu wenig vorbereitet.» Die Hauptkritik: ungenügendes Datenmaterial und zu grosse Kostenvarianz bei vielen erfassten Behandlungen.
Als «eindrückliches Beispiel für die Fehlkonstruktion einiger Pauschalen» nennt der Ärzteverband die Pauschale für eine bestimmte Gebärmutterspiegelung. Diese werde neu mit rund 2514 Franken vergütet, wovon knapp 78 Franken auf die Pathologie (Analyse/Diagnose) entfielen. Selbst bei einem einfachen Fall koste die Pathologie allein aber 250 Franken, und bei der Diagnose von Gebärmutterkrebs seien es gar 3640 Franken – weit mehr als die Pauschale für die ganze Behandlung.
Der Ärzteverband betont, dass er auch «Übertarifierungen» kritisiere. Als Beispiel nennt er die Pauschale von 401 Franken für einen gewissen Typus der Wundversorgung – eine sehr häufige Behandlungsart. Solch hohe Kosten fallen laut FMH höchstens in der Versorgung grösserer Wunden an, nicht aber bei kleineren Behandlungen von Grundversorgern. Der bisherige Tarif für solche Behandlungen in Arztpraxen sehe eine Vergütung von 220 bis 300 Franken vor.
Notkorrekturen vor 2026?
Wie bei den bestehenden Fallpauschalen im stationären Bereich sind künftig auch bei den neuen ambulanten Fallpauschalen jährliche Revisionen aufgrund neuer Erkenntnisse vorgesehen. Die neue Tariforganisation mit Vertretern von Ärzten, Spitälern, Krankenkassen und Kantonen hat schon diverse Schwerpunkte für die erste Revision per Anfang 2027 festgelegt. Von Ärztevertretern kamen über 200 Anträge für Korrekturen, wie es hiess. Dem Vernehmen nach sind aber auch Versuche im Gang, die grössten «Böcke» bei den Pauschalen noch auf Anfang 2026 zu beseitigen. Dies dürfte aber laut Beteiligten höchstens wenige Pauschalen betreffen.
Für Pauschalen kommen am ehesten jene Behandlungen infrage, die oft in ähnlicher Form vorkommen, technologielastig sind und keine allzu grosse Kostenstreuung in den Einzelfällen haben. Eine Kennziffer für das letztgenannte Element ist der Homogenitätskoeffizient. Sind die Kosten in jedem Einzelfall genau gleich, ist diese Kennziffer 1. Mit zunehmender Streuung nähert sich die Kennziffer 0 an. Bei den gut 260 Pauschalen, die mit einem gewissen Mindestmass an Daten unterlegt sind, liegt diese Kennziffer zwischen 0,4 und 0,84. Der Mittelwert beträgt 0,7.
0,7 erscheint an sich nicht wie ein schlechter Wert. Der Mittelwert bei den stationären Pauschalen in Deutschland lag in den letzten zehn Jahren jeweils zwischen 0,7 und 0,73. Eine ältere Studie zu den stationären Pauschalen in der Schweiz nannte Werte ab 0,67 als «befriedigend». In Deutschland gelten Werte über 0,5 als akzeptabel. Die Homogenität der Kosten müsste bei den ambulanten Tarifen höher sein als im stationären Bereich, sagt dazu die Ärztechefin Yvonne Gilli: Das Mengengerüst sei im stationären Bereich grösser, weshalb Ausreisser leichter zu korrigieren seien. Die neue Tariforganisation bestätigte diese Sichtweise nicht.
Reform in Deutschland
Während die Schweiz das System der Fallpauschalen vom stationären auf den ambulanten Bereich ausbaut, ist ironischerweise das einst als Vorlage dienende Fallpauschalensystem in Deutschland in Revision. Die Fallpauschalen können zwar Fehlanreize lindern, aber sie schaffen auch neue Fehlanreize, wie der Gesundheitsökonom Stefan Felder betont: «Die Fallkosten beruhen auf Vollkosten, während aus ökonomischer Sicht die Grenzkosten entscheidend sein sollten.» In Deutschland zeigte sich laut Felder, «dass in Indikationsgebieten mit sehr hohen Fixkosten der Mengenanstieg besonders stark ist, weil die Pauschale im Vergleich zu den variablen Kosten lukrativ ist».
Sind zum Beispiel bei einer Pauschale von 1000 Franken je 500 Franken für die Abschreibung teurer Geräte und für die zusätzlichen Kosten pro Behandlung vorgesehen, würde eine Verdoppelung in der Zahl der Behandlungen die Abschreibungskosten pro Fall halbieren. Das brächte dem Anbieter einen «Gewinn» pro Fall von 250 Franken.
Die deutsche Reform sieht im Prinzip vor, dass die Fallpauschalen künftig nur noch die variablen Kosten decken und für die Deckung der Fixkosten eine separate Entschädigung festzulegen ist. Die Regierung sprach von einer Reduktion der mengenabhängigen Fallpauschalen um etwa 60 Prozent. Doch dies sei bei weitem nicht erreichbar, sagt Nicole Eisenmenger, Geschäftsführerin des Reimbursement Institute bei Köln, das auf Fallpauschalen spezialisiert ist. Gemäss den Daten des Instituts machen die Fixkosten bei den deutschen Fallpauschalen im Mittel nur gut 20 Prozent aus. Laut Eisenmenger ist dieser Anteil so gering, dass sich der durch die Reform ausgelöste bürokratische Aufwand kaum lohnt.
