Vor allem in Ländern wie Südafrika, wo die Neuansteckungen noch häufig sind, könnte das ein wahrer Quantensprung in der Bekämpfung von HIV sein. Doch es gibt noch eine Hürde.
Spontanen Szenenapplaus kennt man aus der Oper, auf wissenschaftlichen Konferenzen ist er eher die Ausnahme. Doch als Linda-Gail Bekker, Medizinerin der Universität Kapstadt, am Mittwochvormittag auf der internationalen Aids-Konferenz in München Studienergebnisse zur Vorbeugung von HIV-Infektionen vorstellte, tobte der Saal.
Tatsächlich sind die zeitgleich in der Fachzeitschrift «New England Journal of Medicine» veröffentlichten Ergebnisse der Studie ziemlich spektakulär: Untersucht wurde darin die Wirksamkeit des Wirkstoffs Lenacapavir für die Vorbeugung einer HIV-Infektion, etwa nach kondomlosem Geschlechtsverkehr mit einem HIV-positiven Partner. Von den 2134 HIV-negativen jungen Frauen aus Südafrika und Uganda, die eine sogenannte Präexpositionsprophylaxe (PrEP) mit Lenacapavir erhielten, infizierte sich innerhalb eines Jahres keine Einzige mit HIV – die Schutzwirkung läge demnach tatsächlich bei 100 Prozent.
Im Gegensatz dazu gab es unter den Frauen der beiden Vergleichsgruppen, die zwei bereits etablierte PrEP-Verfahren nutzten, zahlreiche positive HIV-Tests. Die Zahlen lagen hier mit rund 17 beziehungsweise 20 Infektionen pro 1000 Frauen und Jahr nur geringfügig unter der Hintergrund-Infektionsrate.
Das HIV-Medikament unterdrückt die Vermehrung der Viren
Was ist das für ein Stoff, der nach Meinung vieler Konferenzteilnehmer das Zeug hätte, die jährlich noch immer rund 1,3 Millionen Neuinfektionen mit HIV effektiv einzudämmen? Lenacapavir des amerikanischen Herstellers Gilead wurde unter dem Namen Sunlenca bereits 2022 in der EU, Kanada und den USA zur Behandlung von mit HIV infizierten Erwachsenen zugelassen. Die Schweiz folgte vergangenen Sommer.
Der Arzneistoff ist der erste Vertreter einer neuen Wirkstoffklasse aus der Gruppe der Virostatika. Dabei handelt es sich um Medikamente, welche die Vermehrung von Viren in den Zellen des Wirts unterdrücken.
Lenacapavir entfaltet seine Wirkung im Kapsid, dem Kernstück des HI-Virus. Es enthält das virale Erbgut sowie die für dessen Einbau in die menschliche DNA benötigten Enzyme. Nachdem das Virus mithilfe seiner äusseren Hülle in die Zelle eingedrungen ist, bringt das Kapsid seine Fracht wie eine Mondfähre zum Zellkern und dringt durch eine der Kernporen ins Allerheiligste der Zelle ein.
Das Kapsid besteht im Wesentlichen aus identischen Proteinbausteinen. Jeweils sechs davon verbinden sich zu sogenannten Hexameren, welche die Kapsid-Hülle bilden. Die Moleküle von Lenacapavir binden an diese Bausteine und verstärken deren Zusammenhalt.
Was wie Beihilfe zur Infektion klingt, bringt in Wirklichkeit den gesamten Vermehrungszyklus des Virus durcheinander: Das verstärkte Kapsid kann sich nicht mehr so leicht durch die Kernpore quetschen. Selbst wenn dies gelingt, wird es dort seine Erbgut- und Enzym-Fracht nur noch erschwert los. Sollte dies noch nicht reichen, stört Lenacapavir später auch noch den Zusammenbau neuer Viren. Für diese Wirkung reichen schon geringste Mengen des Medikaments. Weil man die Dosis klein halten kann, ist auch das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen gering.
Es ist nicht das erste Medikament, das vor HIV schützt
Der Wirkmechanismus von Lenacapavir ist zwar neu und ziemlich effizient. Doch wirksame Virostatika gegen HIV gibt es schon länger. In der Schweiz ist das Medikament deshalb lediglich als zusätzliche Option zugelassen, wenn Standardtherapien versagen. Und in Deutschland brachte der Hersteller Gilead sein Produkt erst gar nicht in die Prüfverfahren ein.
Auch in Sachen PrEP gibt es längst Mittel, die – korrekt angewendet – einen zuverlässigen Schutz vor einer Infektion mit HIV gewähren, zum Beispiel nach Geschlechtsverkehr ohne Kondom mit einem infizierten Partner.
Trotzdem hat Lenacapavir einen entscheidenden Vorteil gegenüber der Konkurrenz: Es wird vom menschlichen Körper nur sehr langsam abgebaut. Während die meisten gängigen PrEP-Mittel in Form einer täglichen Tablette eingenommen werden müssen, reichte in der aktuellen Studie nach der anfänglichen Einnahme von zwei Tabletten eine halbjährliche Depot-Injektion unter die Haut, um die Schutzwirkung aufrechtzuerhalten.
Auf die Therapietreue kommt es an
Zwei Spritzen pro Jahr statt täglicher Pillen für die Prävention: Im südlichen Afrika ist das nach Einschätzung vieler Fachleute nicht nur Geschmackssache, sondern kann den Unterschied ausmachen zwischen Erfolg und Versagen einer PrEP. Denn auch die wirksamste PrEP-Pille bringt wenig, wenn man sie nicht ordnungsgemäss einnimmt. Die Gründe für eine mangelnde Therapietreue sind vielfältig. Sie reichen von unbekümmerter Ignoranz bis hin zum sozialen Stigma, unter dem junge Frauen im Süden Afrikas leiden, wenn sie beim Einnehmen von HIV-Medikamenten «ertappt» werden.
Tatsächlich zeigt das auch die heute vorgestellte Studie: Darin gab es zwei Vergleichsgruppen, die jeweils eines der täglich einzunehmenden PrEP-Kombinationspräparate erhielten. Laut den nun vorgestellten Ergebnissen war die Therapietreue in diesen Gruppen von Anfang an schlecht – und liess im Laufe der Studie noch gewaltig nach. Nach einem Jahr nahmen fast neun von zehn Teilnehmerinnen statt der täglichen Dosis weniger als zwei Tabletten pro Woche ein. Die genauere Analyse der Daten zeigte wie erwartet auch innerhalb dieser Gruppen: Wer die Tabletten zuverlässig einnahm, hatte das geringere Infektionsrisiko.
Den Teilnehmerinnen in der Lenacapavir-Gruppe dagegen fiel die Therapietreue offenbar wesentlich leichter, mehr als 90 Prozent holten sich im Studienjahr wie geplant beide Injektionen ab. In dieser wesentlich besseren Akzeptanz der PrEP dürfte denn auch der entscheidende Schlüssel zu ihrem Erfolg liegen.
Noch ist der Preis der HIV-Prophylaxe viel zu hoch
Bei aller wissenschaftlichen Begeisterung auf der Konferenz in München bleibt aber noch eine entscheidende Frage zu klären: In den USA liegt der Preis für eine Jahresdosis Lenacapavir momentan noch bei mehr als 40 000 Dollar. Den breiten Einsatz etwa im südlichen Afrika macht das unmöglich. Laut einer ebenfalls in München präsentierten Hochrechnung des Pharmakologen Andrew Hill von der Universität Liverpool liesse sich der Preis theoretisch auf 40 Dollar für ein Generikum drücken – vorausgesetzt, der Hersteller und Patentinhaber Gilead spielt mit.
Der steht nun unter erheblichem Druck, etwa von Nichtregierungsorganisationen wie Ärzte ohne Grenzen. In einer Pressemitteilung versichert das Unternehmen, man arbeite mit Hochdruck daran, jene Länder, die es am dringendsten benötigten, mit dem neuen Wirkstoff zu versorgen und durch ein Lizenzierungsprogramm auch die günstige Produktion vor Ort anzukurbeln.