Normalerweise stehen Ärzte und Spitäler auf derselben Seite. Jetzt aber, wo es um die Finanzierung der ambulanten Medizin geht, hat sich das geändert.
Der Bundesrat steht vor einer schwierigen Operation. Nächste oder übernächste Woche muss er über das wichtigste Regelwerk des Schweizer Gesundheitswesens entscheiden: den Tarif für sämtliche ambulanten Untersuchungen, Behandlungen und Eingriffe. Alle sind sich einig, dass der heutige Tarif (Tarmed) veraltet ist und dringend ersetzt werden muss. Doch er ist immer noch in Kraft, weil sich die Akteure trotz jahrelanger Vorlaufzeit nicht auf eine gemeinsame Lösung einigen konnten.
Arztpraxen und Spitäler rechnen mit dem überholten Tarif Jahr für Jahr Leistungen von über 12 Milliarden Franken zulasten der Prämienzahler ab. Nun müssen Gesundheitsministerin Elisabeth Baume-Schneider und ihre Bundesratskollegen ein Machtwort sprechen. Auf wen sollen sie hören?
Der Streit ist seltsam, er verläuft quer zu den üblichen Konfliktlinien. Normal ist, dass die Krankenkassen auf der einen Seite stehen und auf der anderen die Spitäler und die Ärzte. Daran, dass die Krankenkassen hierzulande gelegentlich zerstritten sind – oft aus nicht nachvollziehbaren Gründen – hat man sich gewöhnt. Neu ist aber der Gegensatz zwischen Spitälern und Ärzteschaft. Die Suche nach einem neuen Tarif hat sie entzweit. Sie haben beim Bund unterschiedliche Tarifsysteme eingereicht, nun gehen im Hinblick auf den Bundesratsentscheid die Wogen hoch.
«Ineffiziente Strukturen zementiert»
Die Vorwürfe der Ärzte, so verklausuliert sie oft auch ausgesprochen werden, wiegen schwer: Die Spitäler wollten mit dem neuen Tarif mehr Geld herausholen, wollten ihre Erträge steigern, um die schlechte Finanzlage aufzubessern und den Strukturwandel zu verzögern. Diese Kritikpunkte hat am Freitag die Präsidentin der Haus- und Kinderärzte, Monika Reber, im Interview mit der NZZ geäussert.
Sie befürchtet, dass wegen der Spitäler die geplante Besserstellung der Hausärzte verhindert wird. Gleichentags verschickte die FMCH, der grösste Verband der Spezialärzte, einen offenen Brief: Mit den Tarifen, welche die Spitäler eingereicht haben, würden defizitäre Betriebe subventioniert und «ineffiziente Strukturen zementiert». Bereits Anfang Juni hat sich der Verband aller Ärzte, die FMH, einstimmig – inklusive Spitalärzte – gegen den Vorschlag der Spitäler ausgesprochen. Wie muss man das verstehen, wieso sind Ärzteschaft und Spitäler entzweit?
Die Frage geht an Anne-Geneviève Bütikofer, die Direktorin des Verbands der Schweizer Spitäler und Kliniken H+. Sie ist spürbar bemüht, den Verteilkampf nicht zusätzlich zu befeuern. «Wir dürfen uns nicht auseinanderdividieren lassen», sagt sie. «Ich verstehe nicht, was mit den Ärzten los ist.» Spitäler und Praxisärzte seien doch keine Konkurrenten, im Gegenteil, sie müssten zusammenarbeiten, sich ergänzen, um gemeinsam die Versorgung sicherzustellen. Die Spitäler hätten sicher nichts dagegen einzuwenden, dass die Grundversorger, die Haus- und Kinderärzte, finanziell bessergestellt würden. «Ich weiss nicht, woher diese Ängste kommen. Sie sind völlig unbegründet, die Haus- und Kinderärzte sind gar nicht betroffen.»
Fundamentale Unterschiede
Der Streit dreht sich um zwei grundsätzlich verschiedene Vorschläge:
- Tardoc: Dieser Tarif funktioniert wie der heutige, er sieht für jede einzelne Leistung eine separate Position vor. Er wurde von den Ärzten und dem Krankenkassenverband Curafutura beim Bund eingereicht.
- Fallpauschalen: Dieser Tarif sieht für grössere Behandlungen, die sich standardisieren lassen, fixe Preise vor. Die Abrechnung jeder einzelnen Leistung entfällt. Diesen Tarif haben die Spitäler und der andere Krankenkassenverband Santésuisse eingereicht. Pauschalen können aber nur einen Teil der ambulanten Medizin abdecken. Die Arbeit der Hausärzte etwa lässt sich damit kaum abbilden.
Die Spitäler halten trotz der ärztlichen Kritik an ihren Forderungen fest, wie Direktorin Bütikofer klarmacht: Sie verlangen, dass beide Tarife gleichzeitig eingeführt werden. Damit akzeptieren sie den Tardoc für all jene Bereiche, für die sie keine Pauschalen eingereicht haben, etwa für Konsultationen. Die Ärzteschaft hingegen will, dass der Bund in einem ersten Schritt einzig den Tardoc einführt. Sie ist nicht grundsätzlich gegen Pauschalen, sagt aber, die Vorschläge der Spitäler seien noch nicht reif.
Dies lässt Bütikofer nicht gelten: «Im Gegensatz zum Vorschlag der Ärzte basieren unsere Tarife auf effektiven Kostendaten von realen Fällen, nicht nur auf subjektiven Einschätzungen von Experten.» Das sei entscheidend: Nur mit einem solchen System sei sichergestellt, dass der Tarif nach einigen Jahren nicht bereits wieder überholt sei.
Die Überlegung dahinter: Künftig sollen die echten Fallkosten aus den Spitälern fortlaufend beim nationalen Tarifbüro zusammenfliessen und mit den bestehenden Pauschalen abgeglichen werden. So wird quasi automatisch sichtbar, wann die Pauschale für eine bestimmte Operation reduziert oder erhöht werden muss, weil sich die effektiven Kosten verändert haben.
Sind die Pauschalen zu hoch angesetzt?
In einem Punkt gibt Bütikofer den Ärzten recht: Es stimmt, dass die Pauschalen bis anhin einzig auf Kostendaten von Spitälern basieren. Das führt laut Kritikern dazu, dass die Pauschalen zu hoch angesetzt seien. Denn die Behandlungen, um die es hier geht, können nicht nur im Spital vorgenommen werden, sondern zum Beispiel auch in einem ambulanten Operationszentrum oder einer Spezialpraxis. Dort sind sie laut den Ärzten oft günstiger, weil nicht die teure Infrastruktur eines Spitals mitfinanziert werden muss. Müsste das bei den Pauschalen nicht berücksichtigt werden?
«Doch», sagt Bütikofer vom Spitalverband. Aber leider seien die Ärzte bis anhin nicht in der Lage, die erforderlichen Daten zu liefern, oder diese würden gar nicht erhoben. Sie betont allerdings, dass man dies unbedingt ändern müsse. So sollen künftig die Kostendaten möglichst umfassend erhoben werden, damit die Pauschalen korrekt seien. «Aber das kann man problemlos später nachholen und ausbauen», sagt Bütikofer. Ihre Devise: Der Bundesrat soll das neue Tarifsystem aus Pauschalen und Tardoc jetzt erst einmal einführen, danach könne man es weiterentwickeln und auf eine breitere Basis stellen.
Als «absurd» bezeichnet sie die Warnung vor Mehrkosten: Zum einen werde mit den Pauschalen nur eine Tarifstruktur festgelegt, aber noch keine konkreten Preise. Diese würden erst später kantonal ausgehandelt. Zum anderen seien Mehrkosten schon nur aus gesetzlichen Gründen unmöglich. In der Tat schreibt das Gesetz vor, dass die Einführung eines neuen Tarifs kostenneutral sein muss. Der Vorschlag der Spitäler sieht eine voraussichtlich dreijährige Phase vor, in der die Kosten gesamthaft nicht steigen dürfen. In dieser Zeit geht die Besserstellung der einen Ärzte oder Spitäler zulasten der anderen.
Die ewig umkämpfte Kostenneutralität
Genau dies ist der Grund für die Sorgen der Hausärzte. Sie befürchten, dass sie die Zeche bezahlen müssen, wenn die Spitäler mit den Pauschalen mehr verdienen. Bütikofer bezeichnet dies als «unrealistisch». Gleichzeitig wird im Gespräch deutlich, dass die Kostenneutralität auch bei den Spitälern selbst für Unruhe sorgt.
Das Problem ist: Bundesrat und Parlament wollen in der ambulanten Medizin möglichst rasch Pauschalen einführen. Falls nun aber einzig der Tardoc eingeführt werden kann, will der Bundesrat die Kostenneutralität zeitlich so lange ausdehnen, bis die ersten Pauschalen eingeführt sind. Die Spitäler befürchten, dass ihre Einnahmen in dieser Zeit noch mehr unter Druck kommen, weil der Anteil der ambulanten Behandlungen laufend zunimmt.
Dies bestätigt auch Anne-Geneviève Bütikofer: «Das darf nicht passieren, unsere Spitäler haben schon heute grosse Probleme, weil die Tarife für ambulante Leistungen im Durchschnitt um 30 Prozent zu tief sind.» Mit anderen Worten: Wie die Hausärzte verlangen auch die Spitäler eine «Besserstellung».
Beide haben gute Argumente: Die Hausärzte betonen, die Grundversorgung sei die günstigste Medizin überhaupt. Die Spitäler betonen, die Verschiebung von der stationären in die günstigere ambulante Medizin werde sich erst dann beschleunigen, wenn diese fair entschädigt werde. Beide Lager sprechen nicht gerne von höheren Einnahmen, sondern lieber von «sachgerechten» und «korrekten» Tarifen. Beide meinen dasselbe: Sie brauchen mehr Geld.
Wer sich durchsetzt, ist offen.
