Manuel Battegay über die Pandemie: «Die Schweiz wählte einen der liberalsten Kurse»

NZZ am Sonntag: Corona ist seit Monaten allgegenwärtig. Und das im Jahr fünf nach Auftauchen des neuen Virus. Wie ist das möglich?

Manuel Battegay: Das ist eigentlich nicht erstaunlich, denn Sars-CoV-2 wird nicht verschwinden. Davon müssen wir ausgehen, wenn wir die vier harmlosen Coronaviren anschauen. Sie zirkulieren teils seit über tausend Jahren und wurden zu verschiedenen Zeitpunkten in die Menschheit eingeführt. Ich nehme an, dass es in den ersten Jahren jeweils auch Probleme oder, wie man es damals nannte, Seuchen gab.

Wird Sars-CoV-2 zum fünften harmlosen Coronavirus?

Die Krankheitslast hat ja massiv abgenommen und wird weiter abnehmen. Trotz der unterschiedlichen Immunität in verschiedenen Teilen der Welt entwickelt sich das Virus in Omikron-Subvarianten in eine ähnliche Richtung. In fünf bis zehn Jahren könnte die Koevolution von Sars-CoV-2 und Mensch so weit sein, dass die Krankheitslast nochmals deutlich abnimmt.

Was ist schlimmer: Covid oder Grippe?

Die Fallsterblichkeit, also die Sterblichkeit pro Infektion, war zu Beginn der Pandemie bei Sars-CoV-2 viel, viel höher als bei Influenza, und zwar für alle Altersklassen ausser bei den Jungen. Ab ungefähr Herbst 2021 war sie gleich hoch wie bei der Grippe, und nun ist sie für die Grippe tendenziell höher. Aber die Krankheitslast bei Covid ist wegen der zigfach höheren Infektionszahl nach wie vor gross. Obwohl Corona also derzeit eine tiefere Fallsterblichkeit hat, verursacht das Virus noch immer viele Schwerkranke und Tote. Allerdings ist es schwierig, die Krankheitslast genau zu berechnen, weil Hospitalisationen überwiegend mit und nicht wegen Covid geschehen.

Wird die Zahl der Infektionen bei Covid irgendwann abnehmen?

Die meisten Menschen haben nun über die Jahre eine sehr robuste Abwehr aufgebaut. Diese wird weiter zunehmen, weil die Zirkulation bestehen bleibt. Das wissen wir von den anderen respiratorischen Viren wie RSV, Rhino- und harmloseren Coronaviren, und übrigens auch von der Grippe, wo wir annehmen, dass wir uns zirka alle vier Jahre infizieren, obwohl wir es nicht merken.

Wir werden mit Sars-CoV-2 in Kontakt kommen, aber nichts spüren?

Wenn ich im Bekanntenkreis frage: «Wann hattest du Corona?», sagen etliche: «Ich glaube, ich habe es noch nie gehabt.» Aus den Antikörperdaten weiss man aber, dass 99 Prozent der Bevölkerung Kontakt mit dem Virus hatten. Auch in Zukunft werden sich Menschen infizieren, aber wenig oder nichts spüren. Das hat Vorteile, weil die Immunität gegenüber dem Virus analog zu anderen Viren hochgehalten wird. Mit der Zeit werden die meisten eine so robuste Abwehr haben, dass wir nur noch selten erkranken.

In den Medien war in den letzten Wochen die Rede von einer «willkommenen Welle». Sehen Sie das auch so?

Als Arzt habe ich Mühe, von ‹willkommen› zu sprechen, weil ein Teil der Infizierten schwer erkranken und sterben kann. Das gilt für viele respiratorische Viren. Aber für einen Grossteil der Bevölkerung sind – wenn die Immunität durch Impfung und natürliche Infektion etabliert ist – Reinfektionen wichtig, damit die Immunität hochgehalten wird. Im Winter 2020/21 gab es wegen der Schutzmassnahmen am Unispital Basel keinen einzigen hospitalisierten Grippepatienten! Das zeigt übrigens, wie gut die Masken gewirkt haben. Bereits im Winter 2022/23 kam es dann aber zu deutlich mehr Influenzafällen als gewöhnlich. Bei RSV kam es weltweit zu fast noch nie gesehenen Wellen, auch bei Erwachsenen. Das deutet darauf hin, dass die regelmässige Restimulierung des Abwehrsystems nötig ist.

Als Arzt habe ich Mühe, von einer ‹willkommen Welle › zu sprechen, weil ein Teil der Infizierten schwer erkranken und sterben kann.

Es gibt Leute, die liegen dreimal im Jahr wegen Covid im Bett, andere nie. Warum gibt es diese Unterschiede?

Es gibt milliardenfache Möglichkeiten, auf Viren zu reagieren: Wie gut und schnell wird ein Virus erkannt? Wie stark werden Antikörper gebildet? Selbst kleinste genetische Unterschiede beeinflussen diese Prozesse. Die eine Person kann das Virus sofort eindämmen und erkrankt überhaupt nicht. Eine andere hat eine späte, aber starke Antwort, wenn sich das Virus schon in der Lunge verteilt hat. Der Kampf findet dann auf hohem Niveau, aber zu spät statt, und es entsteht eine schwere Krankheit. Wir wissen zum Beispiel, dass Menschen mit Blutgruppe 0 einen günstigeren Verlauf haben.

Ist es nicht in jedem Fall besser, sich mit einer Impfung zu schützen, als die Immunität mit einer Infektion zu erneuern?

Zu Beginn war das der Fall. Weltweit wurden im Jahre 2021 schätzungsweise 20 bis 30 Millionen Menschen durch Impfungen vor dem Tod und noch viel mehr vor schwerer Krankheit bewahrt. 2022 und 2023 zusammen waren es nochmals bis zu 20 Millionen Menschen. Aber mit der nun gesteigerten Immunität wird der Zusatznutzen einer Impfung kleiner. Bei einem Teil der Personen, die schon vorher ein sehr tiefes Risiko hatten, ist kein Nutzen mehr vorhanden. Ich erachte die eidgenössischen Richtlinien, nur noch besonders gefährdete Personen und über 65-Jährige zu impfen, für richtig.

Jede Infektion trägt aber das Risiko Long Covid.

Das ist so. Eine neue Studie hat gerade gezeigt, dass drei Impfungen das Risiko deutlich reduziert haben. Es ist aber fraglich, ob jetzt zusätzliche Impfungen bei hoher Immunität vor Post-Covid schützen. Insgesamt hat das Post-Covid-Syndrom in der Frequenz abgenommen.

Sie haben bei den Long-Covid-Richtlinien für die schweizerischen Versicherungen mitgearbeitet. Es gibt immer noch Leute, die behaupten, Post-Covid sei psychosomatisch. Wie erklären Sie diese Skepsis?

Wir als Begutachtungsteam haben dazugelernt. Bei einem Teil der Patienten kommt es zu einer Hirnentzündung. Wir wussten früh, dass Sars-CoV-2 ins Gehirn gelangen kann. Diese Entzündungen können den Serotoninstoffwechsel im Gehirn negativ beeinflussen und einen Teil der langanhaltenden Beschwerden verursachen. Eine neue Studie zeigt, dass eine Dysregulation des Immunsystems weitere Beschwerden erklärt. Die Patientengeschichten sind plausibel. Je länger die Post-Covid-Krankheit andauert, umso mehr können Faktoren wie depressive Symptome hinzukommen, und es wird schwierig, das eine vom anderen zu diskriminieren. Aber mit Sicherheit ist Long Covid nicht einfach eine psychische Reaktion.

Schauen wir zurück auf die Pandemie. Welche Note geben Sie der Schweiz?

Ich verteile ungern Noten. Es gibt aber objektive Parameter, und die zeigen, dass die Schweiz es in grossen Teilen gut gemacht hat. Die Fallsterblichkeit war tiefer als in den umliegenden Staaten. Das hat auch mit dem sehr guten Gesundheitswesen zu tun. Hier sind kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Diabetes oder Blutdruck meist gut eingestellt. Das ist in Mexiko oder den USA anders, entsprechend hoch war dort die Fallsterblichkeit. Aber auch die Akutmedizin hat geliefert. Die Mortalität in den Spitälern war in der Schweiz bei ähnlichen Patientencharakteristika wahrscheinlich die tiefste weltweit.

Hängt das damit zusammen, dass viele ältere Personen gar nicht erst ins Spital kamen?

Alterslimiten waren in manchen Ländern vor allem für die Intensivbetreuung sehr tief, bis um die 60 Jahre. In der Schweiz half in der Pandemie und gerade im Herbst 2020 ganz entscheidend, dass ältere und betagte Menschen mitentschieden, ob sie hospitalisiert und auf der Intensivstation betreut und beatmet werden möchten. Dies ist einer der eindrücklichsten Aspekte der Pandemie. In Ländern, in denen das nicht gemacht wurde, etwa in Italien, belegten bald vor allem 80- bis 100-Jährige, die sich nicht erholten, Spital- und Intensivstationsbetten. In der Schweiz waren die Alterslimiten für die Intensivstation weniger fix und wegen der ungünstigeren Prognose um die 80 Jahre. Für Hospitalisationen gab es keine Alterslimiten. Die guten Noten für die Spitäler bestätigte 2023 auch ein Rating von Newsweek: Die Unispitäler Zürich, Lausanne und Basel liegen unter den 15 besten weltweit von insgesamt 2300.

Wie liberal agierte die Schweiz während der Pandemie?

Die Schweiz wählte einen der liberalsten Kurse. Beim Human Freedom Index, der verschiedene Parameter einbezieht, liegt die Schweiz während der Pandemiejahre 2020/21 auf Platz 1 von 165 Ländern weltweit. Die Schweiz hatte im Vergleich einen der geringsten Verluste an Freiheit.

Warum heisst es dann aus gewissen Kreisen, die Freiheiten seien stark eingeschränkt worden?

Das ist etwas vom Wichtigsten, das ich während dieser Pandemie gelernt habe: wie unterschiedlich wir auf sie reagierten. Geert Hofstede, ein niederländischer Forscher, zeigte, dass die Schweiz einen tiefen Hierarchie-Index hat. Starke Hierarchien sind hierzulande suspekt und deshalb auch Massnahmen. Der liberale Kurs lag also im Selbstverständnis der Schweiz. Seine Studien zeigen aber auch, dass die Schweiz Ungewissheiten nicht mag. Gute Planbarkeit, hohe operative Disziplin, Perfektionismus sind wichtig. Und das macht die Pole aus. Einerseits wollen wir sehr freiheitlich leben. Handkehrum möchten nicht wenige, möglichst perfekt sein und möglichst wenige Tote haben. Und beides zusammen ist in einer Pandemie, zumindest in der anfänglichen Notfallsituation, nicht möglich. Ohne Massnahmen kann man nicht perfekt vor Infektionskrankheiten schützen. Aber letztlich tragen viele von uns den Perfektionismus und das Freiheitliche in sich. Grosse Teile der Bevölkerung, so schien es mir, konnten diese Pole gut integrieren.

Die Freiheit hatte den Preis, dass mehr Menschen starben.

In der Schweiz war das wahrscheinlich der Fall bei den älteren und betagten Menschen. Mit einer restriktiven Politik hätten vielleicht mehr überlebt. Im Herbst 2020, als sehr viele Menschen starben, fehlten nur noch wenige Monate bis zur Impfung.

Waren im Rückblick alle Massnahmen nötig?

Ich hoffte, dass wir es mit noch weniger Massnahmen schaffen könnten. Ganz zu Beginn hoffte ich sogar, dass kein Lockdown nötig sei. Das war nicht realistisch. Wenn Leute sagen, es wäre mit weniger gegangen, dann mag das stimmen, aber wie wäre die Krankheits- und Sterbelast gewesen, und wie wäre das akzeptiert worden? Ich bezweifle, dass insgesamt ein viel liberalerer Kurs möglich gewesen wäre.

Insbesondere das 2021 eingeführte Covid-Zertifikat steht in der Kritik.

Das Zertifikat war zu Beginn plausibel, weil die Impfung die Infektion zwar nicht absolut, aber in genügendem Masse reduzierte. Das hat die wissenschaftliche Task-Force in einem Policy-Brief dargelegt. Bei der Omikron-Variante hat die Impfung die Infektion dann noch maximal zu 30 Prozent, später nur noch zu 10 Prozent verhindert. Die Transmissionsketten wurden also nicht mehr signifikant unterbrochen.

Hätte man früher aufhören können?

Ich nahm im Februar 2022 dazu öffentlich Stellung und sagte, man werde bald aufhören können. Wir dürfen nicht vergessen, dass wahrscheinlich weniger Leben gerettet worden wären, weil sich weniger Leute geimpft hätten.

War das Besuchsverbot in den Altersheimen ein Fehler?

Wir müssen uns an den Anfang erinnern. Die Sterblichkeit und damit die Unsicherheit und Angst waren bei Betagten und ihren Angehörigen am höchsten. Die Isolation betagter Menschen, zwar in guter Intention, hat auch Leid gebracht, und viele, auch ich, sahen es als Pflicht an, die Situation schnell zu verbessern. Hier konnte die wissenschaftliche Task-Force früh mit Pflegenden, Ärzten und Entscheidungsträgern Wege finden, viel offenere Regeln zu definieren. Manchmal erlebte ich den Perfektionismus, alle Menschen vor Pandemieschäden retten zu wollen, als Hybris, als das Nichtakzeptieren einer Endlichkeit. Für die Zukunft wäre es wichtig, mit betagten Menschen zu sprechen und zu erforschen, wie ihre Einstellung zu Leben und Tod ist, um sie in Entscheide besser einzubinden.

Brilliert hat in der Pandemie die Wissenschaft, die das Virus erstaunlich schnell in all seinen Aspekten erforschte.

Schweizerische Forschungsgruppen haben da ihren Teil beigetragen. Im Bereich der vergleichenden Studien waren England, Israel und Amerika führend. Es wäre gut gewesen, wenn der Vorschlag, eine Kohortenstudie für Post-Covid zu starten, aktiver unterstützt worden wäre. Ebenfalls wäre es wichtig gewesen, in der Schweiz viel früher Impfstudien durchzuführen. Dies hätte das Vertrauen in die Impfung gestärkt.

Was muss sich im Hinblick auf die nächste Pandemie in der Krisenorganisation und beim Bundesamt für Gesundheit ändern?

Zu Beginn der Pandemie gab es zu viele Silos und zu wenige interdisziplinäre Arbeitsgruppen. Die Zusammenarbeit mit dem BAG war gut. Das BAG ist aber für führende Mediziner und Topforscher nach wie vor unattraktiv. Wir sollten deshalb Wege finden, um den besten Leuten aus Medizin, Public Health, Epidemiologie, IT und anderen Gebieten zu ermöglichen, in einem Teilzeitpensum mit dem BAG zusammenzuarbeiten. In einer Krisensituation könnte man dann auf Vollzeit übergehen. Ich hatte dies in einem Bericht an die Bundesbehörden im Frühjahr 2021 erläutert.

Wir sollten deshalb Wege finden, um den besten Leuten aus Medizin, Public Health, Epidemiologie, IT und anderen Gebieten zu ermöglichen, in einem Teilzeitpensum mit dem BAG zusammenzuarbeiten.

Was sagt das BAG dazu?

Die Idee wurde damals positiv aufgenommen, und ich hoffe, sie wird noch umgesetzt.

Haben Sie persönlich Dinge falsch eingeschätzt?

Ja, zum Beispiel dachte ich zwar, es werde eine zweite Welle geben, aber ich hoffte, sie werde nicht stark sein. Meine Hypothese war, dass viele in der ersten Welle eine stille Infektion durchgemacht hätten und dann immun seien. Das war nicht der Fall. Keine Fehleinschätzung, aber das eindrücklichste Lernen fand für mich auf kultureller Ebene statt: Weltweit unterschied sich der Grad an Massnahmen stark, mit denen diese Pandemie am besten bewältigt werden konnte. Das nationale Selbstverständnis – unsere Demokratie – ist so tief verwurzelt, dass es auch bei einer Pandemie ein unterschiedliches Herangehen bedingt.

In der Schweiz braucht es andere Vorgehensweisen als …

Bereits in Deutschland mit einem höheren Hierarchie-Index konnten viel mehr Massnahmen top-down dekretiert werden. Das ist hoffentlich auch für die WHO ein Learning. Wo ist Koordination nötig, sinnvoll und hilfreich? Wo sind Empfehlungen nötig? Und nur als Ausnahme, wo sind ganz enge Leitplanken nötig?

Sie haben Ihre Karriere begonnen, als HIV aufkam, am Ende Ihrer Tätigkeit als Chefarzt erlebten Sie die Corona-Pandemie. Können Sie den Bogen spannen?

Fast 40 Millionen Menschen sind an Aids gestorben. Eine HIV-Infektion führte früher praktisch immer zum Tod. Mit den Therapien seit Mitte der neunziger Jahre können praktisch alle Menschen mit HIV eine nahezu normale Lebenserwartung erreichen. Es ist eine Tragik und gleichzeitig ein Privileg, dies miterlebt und mitgewirkt haben zu dürfen. Die weltweiten Implikationen auf persönlicher Ebene für Menschen mit HIV und für die Gesellschaft bewegen mich nach wie vor und beschäftigen mich mit Projekten in Tansania und Osteuropa.

Und die Pandemie?

Bei Corona erlebten wir in Echtzeit das Entstehen und den eindrücklichen Verlauf der Pandemie mit all den Wendungen, viel Positivem, Tragischem und Schwierigem. Ich denke, ich bin nicht der Einzige, der von sich sagt, noch nie eine so intensive Zeit erlebt zu haben und so viel über das Virus, die Krankheit, die Pandemie als solche und unsere Gesellschaft gelernt zu haben wie in dieser Pandemiezeit.

Ein Artikel aus der «NZZ am Sonntag»