Firmen machten üppige Gewinne mit pflegenden Angehörigen, sagen Kritiker. Bisher unbekannte Zahlen aus dem Kanton Zürich erhärten den Verdacht.
Amela Stojanov hat ihre laminierten Zettelchen immer griffbereit. Zum Beispiel das mit dem Piktogramm einer Toilette. Alle 30 Minuten zeigt sie ihrer Tochter das Bild. «Was heisst das, Ema?» «Kacki machen im WC», antwortet das Mädchen.
Stojanov übt mit ihrer Tochter all jene Dinge, die auch andere Eltern ihren Kindern beibringen wollen: Zimmer aufräumen, Zähneputzen, auf die Toilette gehen. Nur ist Ema nicht zwei- oder dreijährig, sondern sieben.
Ema ist Autistin. Ihr fällt es schwer, sich auszudrücken, häufig kommuniziert sie nur mit einzelnen Worten oder Lauten. Sie kann Gefahren nicht richtig einschätzen. Damit sie nicht einfach aus dem Fenster springt, ist im Kinderzimmer stets der Rollladen unten. Und sie braucht die grösstmögliche Routine, um im Leben Halt zu finden. Das zeigt sich selbst beim Essen. Es gibt nur zwei Gerichte, die sie isst: Penne (nur von Barilla) mit Tomatensauce. Oder Pizza Margherita – ohne Oregano und ausschliesslich von der lokalen Pizzeria Stella.
Ema hat grosse Mühe, sich auf etwas Neues einzulassen, entsprechend schwierig ist es, ihr etwas beizubringen. Doch die Piktogramme helfen. Nach Monaten hat Amela Stojanov ihre Tochter inzwischen so weit, dass sie regelmässig die Toilette aufsucht. «Doch oft geht Ema dann nur bis zum Lavabo und macht dort in die Hosen.» Dieses Missgeschick ist ihr am Vormittag gleich zweimal passiert, als sie im Kindergarten war.
Ihre Mutter muss sie dann jeweils abholen, waschen und neu anziehen. Was einfach klingt, kann mit einem autistischen Kind kompliziert werden. Ema will sich manchmal nicht waschen lassen und steigert sich in einen Schreikrampf, bis sie blau anläuft. Dann helfe nur eins, sagt ihre Mutter: sie in den Arm nehmen, bis sie sich beruhigt hat.
«Es braucht viel Geduld», sagt Amela Stojanov und stösst einen nachdenklichen Seufzer nach: «viel, viel, viel.» Wenn der Mutter alles über den Kopf wächst, dann geht sie manchmal raus auf den Balkon, um zu weinen. Aber erst nachts, wenn Ema schläft. «Ich will nicht, dass sie das mitbekommt.»
Stojanov hat vor einem Jahr ihre Arbeit aufgegeben und konzentriert sich nun voll darauf, ihre Tochter zu fördern. Mit Erfolg. Ema mache grosse Fortschritte, sie könne inzwischen ganze Sätze sprechen und wirke viel präsenter.
Möglich ist das auch deshalb, weil sich Stojanov letzten Sommer als pflegende Angehörige hat anstellen lassen. Rund 40 Stunden bekommt sie pro Monat bezahlt, 35 Franken 20 pro Stunde. Der reale Aufwand sei natürlich viel grösser, sagt sie, aber die Einnahmen helfen der Familie.
Dass sich Angehörige, die zu Hause ihre Kinder, Partner oder Eltern pflegen, ohne Fachausbildung anstellen lassen können, ist ein neues Modell, das auf ein Bundesgerichtsurteil von 2019 zurückgeht. Doch nun gerät das Modell politisch immer stärker unter Druck. Vor allem wegen der Kosten. Schweizweit belaufen sich die Ausgaben laut dem Krankenkassenverband Santésuisse bereits auf rund 100 Millionen Franken. Tendenz steigend.
Politiker kritisiert: «Gemeinden finanzieren die Gewinne»
Begonnen hat alles mit einem Mann, der seine Frau – eine Paraplegikerin – zusammen mit der Spitex betreuen wollte und sich als Laie anstellen liess. Es folgte ein Rechtsstreit, der bis vor Bundesgericht führte. Und dieses fällte einen wegweisenden Entscheid. Es stellte fest, dass Leistungen in der Grundpflege über die Krankenversicherungen abgerechnet werden können, auch wenn die Pflegeperson keine spezielle Pflegeausbildung absolviert hat. Zur Grundpflege gehören Dinge wie das An- und Ausziehen, Hilfe beim Essen und Trinken oder bei der Körperhygiene.
Wer einen Angehörigen pflegt, kann nicht einfach selbst Geld von der Krankenkasse verlangen. Vielmehr muss man sich dazu von einer öffentlichen Spitex oder von einer privaten Firma mit Spitex-Lizenz anstellen lassen.
Laut Zahlen des Bundes gibt es in der Schweiz rund 600 000 Personen, die ihre Angehörigen pflegen. Wie viele von ihnen auch Geld dafür bekommen, ist nicht bekannt. Es dürfte aber erst ein Bruchteil sein. Und darum ist das Geschäft mit den pflegenden Angehörigen auch als Geschäftsmodell interessant geworden: Der Markt ist riesig. In den letzten Jahren sind diverse Firmen entstanden, die sich auf pflegende Angehörige spezialisieren. Kritiker werfen ihnen vor, mit den pflegenden Angehörigen sehr viel Geld zu verdienen.
Die Rechnung der Kritiker geht so: Die Firmen erhalten pro Pflegestunde, die ein Angehöriger leistet, 52 Franken 60 von den Krankenkassen. Hinzu kommt ein Beitrag von den Gemeinden, die sogenannte Restkostenfinanzierung. Im Kanton Zürich beläuft sich diese auf 30 Franken 30. Und auch die Betreuten selbst müssen einen Patientenanteil bezahlen: 7 Franken 50. Die Firmen nehmen also rund 90 Franken pro Pflegestunde ein. Den pflegenden Angehörigen zahlen sie in der Regel zwischen 35 und 40 Franken aus. Es bleibt also ein stattlicher Betrag übrig.
Politiker auf nationaler und kantonaler Ebene haben diverse Vorstösse eingereicht, um die Einnahmen zu beschränken. Im Zürcher Kantonsrat wurde soeben ein Postulat überwiesen, das von einer breiten Koalition, bestehend aus SVP, FDP, Mitte-Partei, GLP, SP und Grünen, unterstützt wurde. Erstunterzeichner ist Jörg Kündig (FDP), der nicht nur Parlamentarier, sondern auch Präsident des Verbands der Gemeindepräsidien des Kantons Zürich ist.
Kündig sagt: «Es darf nicht sein, dass die Gemeinden die üppigen Gewinne dieser Firmen finanzieren.» Geld zu verdienen, sei ja nichts Anrüchiges, findet Kündig, aber die Sache sei ausgeufert und müsse nun eingedämmt werden.
Kündig und seine Mitstreiter wollen beim Restkostenbeitrag der Gemeinden ansetzen. Dieser ist eigentlich dafür gedacht, Aufwände der Spitex zu decken, die über die Pflege hinausgehen – zum Beispiel für die Administration, die Fahrt zu den Klienten oder die Infrastruktur. Gerade die Fahrkosten oder die Aufwände für die Infrastruktur fielen für pflegende Angehörige aber nicht an, sagt Kündig. Es stelle sich also die Frage, wozu die Firmen diese hohen Einnahmen brauchten. Es handle sich offensichtlich um Verdienstmargen.
Firma wehrt sich: «Wir investieren viel in Qualität»
Azra Karabegovic ist Co-Geschäftsführerin und Leiterin Pflege von Carela. Die Firma hat im Herbst 2023 in Zürich den Betrieb aufgenommen und hat sich auf pflegende Angehörige spezialisiert. Karabegovic wehrt sich gegen die Kritik. «Es wird in der Öffentlichkeit ein völlig falsches Bild gezeichnet», sagt sie. Von üppigen Gewinnen könne nicht die Rede sein, «wir investieren sehr viel, um unsere pflegenden Angehörigen optimal zu begleiten und zu schulen».
Gerade in den ersten Monaten bedeute das einen grossen Aufwand. Die bei Carela angestellten Pflegefachkräfte gehen zu den Patienten nach Hause, schauen sich an, wie sie von den Angehörigen gepflegt werden und welcher Bedarf besteht. Gemeinsam mit den Angehörigen erarbeiten sie dann eine Pflegeplanung, geben Tipps, welche Hilfsmittel man nutzen kann, wie man Stürze verhindert oder die Pflege rückenschonender macht.
Die pflegenden Angehörigen erhalten dann ein Tablet mit einer speziellen Software, auf dem sie jeden Tag einen Verlaufsbericht schreiben. Diese Berichte besprechen sie mit der fallführenden Pflegefachkraft bei den monatlichen Hausbesuchen. Sie ist auch sonst Ansprechpartnerin für allerlei Fragen rund um die Pflege. Carela bietet zudem Beratung bei Fragen zu Sozialversicherungen sowie verschiedene kostenlose Weiterbildungsangebote an. Und Anfahrtswege hätten die fallführenden Pflegerinnen auch.
«All das kostet etwas», sagt die Geschäftsführerin Karabegovic. Bisher erwirtschafte Carela noch keinen Gewinn.
Amela Stojanov ist bei Carela angestellt. Sie sitzt am Mittagstisch ihrer Blockwohnung am Rand von Affoltern am Albis. Auf dem Tisch steht ein Teller: Penne mit Tomatensauce, aus dem Ema gerade ein paar Teigwaren aufspiesst. Stojanov gegenüber sitzt Michèle Brunner, die fallführende Pflegefachfrau. Gemeinsam gehen sie die Pflegerapporte durch: «Ich sehe, am Morgen habt ihr immer noch lange.» «Ja, das ist so. Seit zwei Monaten üben wir jetzt das Sockenanziehen, bis zur Ferse schafft sie es selbst. Aber dann mache ich den Rest, sonst reicht es nicht», sagt Stojanov und zeigt auf die Uhr an ihrem Handgelenk.
Die beiden Frauen sprechen über die Piktogramme, von denen beide überzeugt sind, dass sie Ema helfen. «Das behalten wir bei», sagt Brunner. Oder über die Körperhygiene: «Ich weise sie an, das Gesicht selbst zu waschen. Inzwischen nimmt sie sogar die Seife selbst in die Hand. Sie erträgt sonst eigentlich nichts, was irgendwie klebrig oder glitschig ist.» Die Fingernägel könne sie ihr nur schneiden, wenn sie schon tief schlafe, «ich warte dann so bis 23 Uhr 30».
Dieser Austausch ist Amela Stojanov wichtig: «Das ist eine riesige Entlastung. Endlich habe ich jemanden, der meine Probleme versteht und mir weiterhelfen kann. Und wir können auch gut einmal gemeinsam lachen. Auch das hilft.»
Die brisanten Zahlen aus der Spitex-Statistik
Dass die Anstellung von pflegenden Angehörigen ein sinnvolles Modell ist, darin sind sich auch die schärfsten Kritiker einig. Eine von ihnen ist Claudia Schade, Geschäftsführerin des Zürcher Spitex-Verbands. «Wenn man jemanden pflegt und dafür auf seinen Job verzichten oder sein Arbeitspensum reduzieren muss, dann ist es richtig, dass man unterstützt und entschädigt wird.» Aber dass Firmen dies zum Businessmodell gemacht haben, findet sie stossend. «Wir müssen diese Firmen in die Schranken weisen. Sonst fliegen uns irgendwann die Kosten um die Ohren.»
Auch die öffentliche Spitex stellt heute pflegende Angehörige an. Der Verband empfiehlt seinen lokalen Organisationen aber, auf die Restkostenbeiträge der Gemeinden zu verzichten. Die 52 Franken 60 der Krankenkassen reichten in den meisten Fällen aus, sagt Schade. Sie sieht das als Beleg dafür, dass die privaten Firmen Kasse machten mit den pflegenden Angehörigen. «Wenn man Fernsehwerbung zur besten Sendezeit schalten kann wie einige dieser Firmen, dann ist es ja offensichtlich, dass die Sache lukrativ ist.»
Der Zürcher Spitex-Verband hat Zahlen zusammengetragen, die aufhorchen lassen: So ist die Zürcher Firma Asfam, die sich rein auf pflegende Angehörige spezialisiert hat, inzwischen die zweitgrösste Spitex im Kanton. Die Firma verrechnete 2023 mehr Pflegestunden als die Spitex Winterthur. Und das Geschäft lohnt sich. Laut dem Bundesamt für Statistik hat die Firma allein im Kanton Zürich im Jahr 2022 einen Betriebsgewinn von über einer Million Franken erwirtschaftet – neuere Zahlen liegen noch nicht vor.
Auffällig ist laut Schade noch etwas anderes: Es würden Pflegestunden verrechnet, die gar nicht nötig seien. «Wir haben immer wieder pflegende Angehörige, die von einer privaten Organisation zu uns wechseln wollen. In neun von zehn Fällen stellen wir dann fest, dass gar kein Pflegebedarf besteht. Und so stellen wir diese Personen dann auch nicht an.»
Und auch wo Pflegebedarf bestehe, werde dieser in vielen Fällen zu hoch angesetzt. Denn die gewinnorientierten Firmen hätten den Anreiz, möglichst viele Pflegestunden zu verrechnen. Zahlen aus der Spitex-Statistik des Kantons belegten dies deutlich: Die öffentliche Spitex mit Leistungsauftrag der Gemeinde verrechnete im Kanton Zürich im Jahr 2023 pro Klient knapp 10 000 Franken. Bei jenen Firmen, die nur auf pflegende Angehörige setzen, waren es über 38 000 Franken, also fast das Vierfache. «Das kann unmöglich gerechtfertigt sein», sagt Schade.
Sie hat Angst, dass diese Entwicklung auch dem Ansehen der öffentlichen Spitex schaden wird: «Am Ende heisst es, wir seien schuld an den steigenden Gesundheitskosten.» Sie befürwortet deshalb den politischen Vorstoss im Zürcher Kantonsrat, der die Kosten für die Angehörigenpflege senken will.
«Alles, was zählt, ist Ema»
Azra Karabegovic räumt ein, dass es schwarze Schafe in ihrer Branche gibt. «Aber ich kann nur für uns sprechen: Wir arbeiten korrekt.» Die Pflegeplanung machten sie mit dem gleichen Bedarfsabklärungs-Instrument wie die öffentliche Spitex. «Ich würde es begrüssen, wenn die Krankenkassen das vor Ort prüfen würden.» Dass die Spitex mit Leistungsauftrag pro Klient im Schnitt weniger Geld abrechne, lasse sich auch dadurch erklären, dass sie viele kurze, punktuelle Einsätze habe. In der Angehörigenpflege betreuten Menschen ihre Liebsten oft über lange Zeiträume hinweg, weshalb viele Pflegestunden resultierten. «Der Vergleich ist deshalb wenig aussagekräftig», sagt Karabegovic.
Carela stelle nur pflegende Angehörige an, wenn ein langfristiger Pflegebedarf bestehe. Auch bei Carela gehen bisweilen seltsame Anfragen ein. «Kürzlich wollte sich bei uns eine junge Frau anstellen lassen, deren Freund sich den Arm gebrochen hat.» Sie wollte Geld dafür, dass sie ihm beim Duschen hilft. «Solche Personen weisen wir selbstverständlich ab.»
In den meisten Fällen handle es sich bei ihnen aber um Leute, bei denen es mit der Pflege durch die Spitex nicht funktioniert habe. «Gerade wenn ein Patient zum Beispiel dement ist, ist es schwierig, wenn immer wieder jemand anderes von der Spitex kommt.» Umso wichtiger sei es dann eben, die pflegenden Angehörigen richtig zu unterstützen. Kürze man dafür das Geld, werde das auf Kosten der Qualität geschehen.
Die Zürcher Gesundheitsdirektion evaluiert derzeit, was ein angemessener Beitrag für pflegende Angehörige wäre. Und der Bundesrat hat bis im Sommer einen Bericht mit detaillierten Daten angekündigt.
Amela Stojanov bekommt vom Hickhack um die Angehörigenpflege nichts mit. Sie ist einfach froh, dass sie finanzielle Unterstützung hat. «Wir brauchen keinen Luxus. Alles, was zählt, ist Ema.»
Und sie erfreut sich an den kleinen Fortschritten ihrer Tochter. Ema isst neuerdings auch paniertes Poulet. Endlich ein drittes Menu auf dem Speiseplan.
